企业名称(公章)：备案人：联系电话：填表日期：国家药品监督管理局制
企业名称 |
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统一社会信用代码 |
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成立日期 |
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住 所 |
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营业期限 |
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经营方式 |
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注册资本 |
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经营模式 |
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经营场所 |
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邮编 |
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库房地址 |
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联系电话 |
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经营范围（2002年分类） |
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经营范围（2017年分类） |
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□以上范围可提供贮存、配送服务（仅当经营模式为其他经营企业提供贮存、配送服务时勾选） |
人员情况 |
姓名 |
证件号 |
职务 |
学历 |
职称 |
法定代表人 |
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企业负责人 |
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质量负责人 |
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联系人 |
姓名 |
证件号 |
联系电话 |
传真 |
电子邮件 |
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企业人员情况 |
人员总数 |
质量管理人员 |
售后服务人员 |
专业技术人员 |
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经营场所和库房情况 |
经营面积（㎡） |
库房面积（㎡） |
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经营场所及库房条件简述 |
经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等） |
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库房条件（包括环境控制、设施设备等） |
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本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）：（企业盖章）x年x月x日 |
