辖区各类医疗卫生机构：

根据近期辖区医疗机构投诉处置及实地检查情况，发现部分机构存在用药不规范、处方审核不严谨、患者告知不全面等突出问题。为进一步提升医疗质量，保障患者用药安全，提升合理用药水平，规范诊疗行为和医疗服务流程，依据《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等法规要求，现就加强病历书写规范与用药合理性管理工作通知如下：

一、提高用药安全管理水平

(一)强化制度落实。各医疗机构需健全并严格执行用药安全相关制度，提升医务人员用药风险防范意识与能力，严格遵照药品说明书，落实处方开具、调配、给药、用药全流程管理。如使用利巴韦林时，须高度重视药品高危警示内容；使用宣肺止嗽合剂时，需严格遵循儿童用药相关要求。

（二）规范处方开具。医师开具处方需严格遵循安全、有效原则，结合患者病情、诊断结果、过敏史及肝肾功能等情况，精准确定药物、剂量、给药途径及疗程，确保处方要素完整规范。

（三）严格处方审核。药师需切实履行处方审核职责，所有处方和用药医嘱必须经审核合格后方可调配发药，发药时需再次向患者明确告知药品使用风险。

二、保障重点人群用药安全

（一）老年患者用药管理。建立老年患者用药管理制度，对不同风险等级的老年患者实施分级管理，加强用药交代与提醒，严防用药错误、重复用药等问题。

（二）儿童患者用药管理。遴选儿童用药需重点关注禁忌、慎用药品类别及核心用药原则。一是严禁自行用药，儿童用药必须经医生诊断后开具处方，严禁将成人药品减量用于儿童；二是用药前必须核对药品说明书“儿童用药”项，确认是否存在年龄、体重限制及禁忌证；三是优先选用儿童专用剂型（如滴剂、混悬液、颗粒剂等），严格按说明书要求给药，杜绝“凭经验”用药。

（三）孕产妇用药管理。强化孕产妇合理用药全环节管理，重点关注孕产妇禁用、慎用药品目录，遵循“最小有效剂量、最短有效疗程、最小毒副作用”原则，最大限度降低对孕产妇及胎儿的影响。需告知就诊孕产妇孕期用药“三思”原则：用药前必须确认“是否必要”“是否有替代安全药”“剂量是否最低”，严禁医师开具不合理用药处方。所有用药均需查阅说明书“孕妇及哺乳期妇女用药”项，标注“禁用”的药品绝对不得使用；标注“慎用”的药品，需开展充分风险评估后再使用。

以上未尽事宜，严格遵照药品说明书执行。

三、严格规范病历书写，确保病历质量

（一）规范书写要求。各医疗机构须严格执行《病历书写基本规范》，确保病历内容真实、准确、完整、及时、规范。门诊病历需在患者就诊时即时完成，使用规范医学术语，杜绝错别字、自造字；电子病历需符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，确保数据可追溯、不可篡改。

（二）完善核心内容。门诊病历需涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史（含药物过敏史、手术史），适龄女性需注明末次月经时间、是否备孕或怀孕；同时需完整记录体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案（含用药明细）、复诊建议等内容，医师需签字确认。采用电子签名的处方和病历，需打印后由医师手写签字确认。

（三）规范病历提供。医务人员需及时为就诊患者书写病历，并主动向患者提供病历；患者明确表示不需要的，病历可由医疗机构留存。为便于医疗纠纷处置及日常监督检查，各医疗机构需妥善留存所有病历（含门诊病历）。

四、强化病历保管与管理责任

（一）落实保管责任。各医疗机构需建立门诊病历档案室，配备专人负责管理；管理人员发生离职或工作变动时，须及时做好病历档案交接工作。已建立电子病历系统的机构，需做好电子病历的安全保管；未建立电子病历系统的机构，门诊手写病历由患者自行保管的，医疗机构需复印留档；经患者或其法定代理人同意，医疗机构可代为保管原始门诊病历。患者自行保管病历的，需告知其妥善留存，避免涂改、遗失，就诊时务必携带原始病历供医务人员查阅。

（二）规范电子病历管理。电子病历系统需符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，具备身份认证、权限控制、日志记录、数据备份与恢复功能，确保数据安全完整，保管期限与纸质病历保持一致。同时，需同步打印纸质病历，由医师手写签字后归档，确保电子病历与纸质病历内容一致。

（三）严格保管期限与纪律。门诊病历保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保管期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。医疗机构发生变更的，病历由变更后机构继续保管。严禁任何单位和个人涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取病历；严格保护患者隐私，严禁泄露病历资料。

本通知自发布之日起施行。请辖区各级各类医疗机构高度重视此项工作，定期组织开展门诊病历管理、合理用药及特殊药品管理工作自查，组织医务人员认真学习本通知及相关法律法规，确保各项工作规范落实到位。本通知未尽事宜，遵照国家及地方相关法律法规、诊疗规范和行业管理规定执行。

城中区卫生健康局

2026年1月15日